間質性肺炎とリハビリ　～治療理解とゴール設定 ～

皆さんこんにちは！　理学療法士のマリモです。

本日は、間質性肺炎の病態とそのリハビリの重要性について、つらつらと喋っていけたらと思います。

①間質性肺炎とは

まず、間質性肺炎とは何か説明していきます。

間質性肺炎とは、肺間質 （肺中隔) を主な病変とする炎症性疾患の総称のことを言います。

この間質性肺炎にはいくつかの分類があり、特発性肺線維症・特発性気質化肺炎等の慢性型と、急性間質性肺炎等の急性型に分けられます。

また、原因がある程度はっきりしているものと原因不明のものにも分けられたりしますが、それはまた…。

これらをまとめて、間質性肺炎と呼びます。

この間質性肺炎の特徴として、肺組織の器質化が挙げられます。

間質性肺炎は、その名の通り肺の間質という組織で炎症が起きることで生じます。人間の身体は、この炎症反応が生じた後、その組織を治すための修復を行います。

間質性肺炎でも例外ではなく修復を行うのですが…。

この修復過程の中で、マクロファージによって肺組織の線維化（私は、肺が”硬くなる”とイメージしています。）が生じてしまいます。

呼吸機能検査では％肺活量が80％未満となる拘束性換気障害を呈します。（肺実質の柔軟性が無くなるイメージです。やはり、肺が”硬くなる”感じ）

となると、吸う量も吐く量も標準より減ってしまうため、呼吸の回数で代償することも多々…。

②病態

この間質性肺炎で患者さんからよく聞かれる訴えとして、

初期の頃は「何もしてなくても息が切れる」「ちょっと動いただけで息が切れる」等があります。

検査として、血液データではKL-６の上昇やCRP,、LDH等の上昇を認め、

症状として、労作時の呼吸困難が代表で挙げられています。拘束性換気障害を呈するため、

少しでも動くと息が切れる　⇒　動きたくなくなる　⇒　運動機会の減少

このような悪循環に陥るため、運動耐用能の低下は避けられません。

治療は、根治療はなく主に対症療法となっています。よくある治療として、ステロイドの使用が挙げられます。

※間質性肺炎の種類によって、ステロイドが効かない（効きにくい）ものがあります。今回は、特にステロイド治療が選択されることが多い、特発性器質化肺炎（COP：cryptogenic organizing pneumonia）、特発性肺線維症（IPF：idiopathic pulmonary fibrosis）をイメージして読んでいただけたらと思います。

このステロイドパルス療法については、今後のリハビリと大きく関わってくるところですので説明していきます。

③治療

では、ステロイドパルス療法とは何ですか、という話です。

簡単に言えば、‘ステロイドとされる薬剤（メチルプレドニゾロン）‘を3日連続を1クールとして数クール投与する‘という治療法です。

また、高用量のステロイドを３カ月程度の間投与して、その後３カ月間かけて徐々に量を少なくしていくようなかたちでも治療が実施されることもあります。

ここで使うステロイド剤には沢山の副作用がありますが、今回は筋力低下と骨粗鬆症について説明していきます。

～筋力低下～

ステロイドを使用していると筋力が低下する〈ステロイド筋症〉ことがよくあります。

こちらは、ステロイド内服でももちろん起こりうる症状で、1日20mg以上のステロイドを使用している場合に生じやすいと言われています。

ステロイドパルスでは、1度に500mg～1gの量を投与するため、当然筋力低下のリスクはアップします。

このステロイド筋症については、ステロイドを中止・減量することで軽快することが多いですが、ステロイド使用期間中や臥床期間中の運動耐用能低下・廃用の進行は起こりうる事象です。

そのため、状態に応じてリハビリを継続実施することは重要そうですね。

～骨粗鬆症～

ステロイドの副作用のうち、高頻度に見受けられるのが、この骨粗鬆症です。

誘因としては、

a）骨芽細胞の増殖と分化の抑制によって骨形成を阻害される

b）エストロゲン・テストステロン等、ホルモン系の分泌抑制による骨吸収の促進

　等が代表的なところです。

ステロイドを使用し始めて３～6か月程度あたりで骨粗鬆症のリスクが上がってくるそうです。

ステロイドの治療（間質性肺炎の治療）で特徴的な部分として、服用期間が長期に渡ることが多いという点があります。

ステロイドを長期に服用していく際の注意点・リスクとして…。

この二つが掛け合わさることほど、怖いことはありません。（やや大袈裟です。）

ただ、特にハイリスクな２つの事象であることは間違いありません。

④リハビリ職に求められること

～評価～

　呼吸器内科の先生方からリハビリ職に求められることとして、

①酸素必要量の評価（HOT導入の必要性含む）　

②呼吸リハ、運動療法による呼吸困難感の軽減　

③運動療法による耐久性の維持・向上

等が挙げられます。

そのため、評価を行う際には、修正Borgスケール等を用いての評価や、連続歩行距離の経日的な変化等を評価材料として用いたりします。

歩行距離に関して代表的なものとして、‘6分間歩行試験‘　があります。

これに関しては、急性増悪や発症急性期の方はできなかったりもするので、主治医に相談を要することもありますが、呼吸器疾患の患者様にはほとんどの場合実施する（？）と思います。

6分間歩行試験は、「6分間にできるだけ長い距離を歩くこと」と定義されています。この6分間歩行を実施するにあたって、

●酸素はどのくらいの流量で実施するか

●歩行形態はどうするか

　等々、考えることが沢山あります…。

具体的な実施方法については、次回説明させていただこうと思います。。。

必要酸素量の評価については、大まかにa)安静時酸素量　b)労作時酸素量　の二つに分けて評価することが多いです。リハビリの領域は、主にb)の労作時酸素量の評価が主となり、安静時酸素量は病棟看護師さん等と情報共有することが多いです。

労作時酸素量については、患者様の帰宅後の活動量を聴取、想定し決定していく必要がありますが…。

間質性肺炎に関しては、臨床上、入院前と同等の活動量で帰宅できることは少ない印象です。（もちろん個人差はあり、HOT導入せず退院される方も多数です。）

もちろん理想は、酸素を使用せずに入院前レベルの活動量まで戻れるのが一番かと思いますが、肺の器質化の影響等を考慮すると難しい問題となってくることが多いです。

そのため、HOTを導入しどこまで動けそうかを評価したり、HOT導入が受け入れられない場合は、ADL・APDL指導をしたうえで帰宅していただく等の必要があります。

また、間質性肺炎の患者様は入退院を繰り返すことが多く、2度目・3度目の退院では退院後の生活がガラっと変わってしまうことも多いため、その都度リハビリの目標が変化していきます。

この際、患者様とのニーズと設定する目標にギャップが生まれやすいので、チーム医療含め、しっかり患者様に向き合うことも重要です。

退院してしまってから困るのは患者様ですので、退院後の生活を如何にイメージしてリハビリを実施し、そのイメージと実際の生活にギャップを生まないことが大切になりますね。

ＨＯＴ導入に関して、酸素ボンベの操作やオキシマイザーの導入検討等もありますが、また別の機会に…。

～リハビリ（安静度）～

実際に実施するリハビリとしては、個人差はもちろんありますが、まずは主治医からの指示を確認するところから始まります。

運動していくと、経皮的動脈血酸素飽和度（以下、SpO2）の低下が生じることが多くあります。

パルスオキシメータにて簡易に血中酸素濃度をみることができるため、臨床ではパルスオキシメータを多用しますが…。

リハビリを実施する上で、SpO2の制限（下限値）を主治医に確認することも重要です。

一般的に、SpO2：90％以上を基準とし、それ以下にならないよう注意しながらリハビリを実施します。

しかし、間質性肺炎を繰り返されえている方や他の既存疾患がある方等は、このSpO2の下限値を高く（or低く）設定することもあります。

概ね基準を自分で持っておくことは大切ですが、患者様の個別差がある以上、主治医にしっかり確認することは大切になります。

～リハビリ（実施編）～

病態の部分で述べたとおり、間質性肺炎では％肺活量の低下が生じるため、結果として運動耐用能の低下を引き起こします。

また、肺が硬くなってしまうため、少し動いただけでも呼吸困難が生じたりします。

そのため、リハビリでは…。

これらに焦点を当てたリハビリをすることが多くなります。もちろん、評価をしっかりして優先順位を決めていくことは重要です。

選択されるものとしては、歩行練習・エルゴメータを使用した持久力の向上・胸郭や呼吸筋のストレッチ及びリラクゼーション　等々が挙げられます。

治療の部分でも述べましたが、

間質性肺炎は、疾患の影響に加えて治療で使用する薬剤の影響を大きく受けます。

そのため、

早期から可能な範囲でリハビリを実施していくことは非常に重要です。

介入初期は呼吸困難感も強く、患者様の気持ちとしては

「動きたくない！しんどい！」

という気持ちが強いと思います。

初回介入では、関係を築くことも大切ですので…。

まずはストレッチや可能な範囲での筋トレ、短距離歩行練習等から開始していき、段階的に負荷量を挙げていくことがお勧めです。

初回の負荷量設定は重要ですので、SpO2の数値以外にも、本人の自覚症状等は特に注意しながら実施していきましょう。

⑤まとめ

今回は、間質性肺炎の病態・治療とそのリハビリについて、触り部分を説明させていただきました。

リハビリの目的はどれも、退院することがゴールとなるかもしれませんが、患者様の立場からすると、退院してからがスタートとなります。

「何もしてなくてもしんどい…。」「酸素ボンベ重たくて歩きにくい…。」「スーパーまで歩いてきたけど、息がしんどいのに休む場所がない…。」「ボンベってどうやって変えればいいんだっけ…。」

退院後、上記のように困ってしまう患者様は少なくありません。

退院後の生活については、イメージしづらいかもしれませんが、

退院までのところで患者様と情報を共有しながら、上記のような悩み・疑問を少しでも減らした状態で退院していただけるよう、リハビリスタッフ含め医療職は努力していかないといけません。

私も努力を怠らず、今後も精進してまいります。

毎稿同様ですが、間質性肺炎の概要や病態については、ほんっとうに触りの触りしか記載できていません。何故なら、テキストに、何十倍も分かりやすく記載されているからです。（涙）

雑で申し訳ありません。。。

病態を理解すると、ゴール設定等がもっとイメージしやすくなると思いますので、是非熟読して頂けたらと思います。